0 848 11 00 00 0 22 794 85 82 info@sitexsa.ch

Menu

Demande d’intervention SITEX

Service d’hospitalisation et de maintien à domicile

Canton de Genève - Tel: 0848.11.00.00

Canton de Vaud - Tel: 0848.11.00.01

Mail: info@sitexsa.ch

Identité patient

Nom & prénom *

Champ 'Nom & prénom' requis

Date de Naissance *

Champ 'Date de Naissance' requis

Adresse des soins *

Champ 'Adresse des soins' requis

N° de tél *

Champ 'Tél' requis


Coordonnées des personnes de contact (téléphone, natel, mail)

Médecin prescripteur *

Champ 'Médecin prescripteur' requis

E-mail *

Champ 'E-mail' requis et doit être valide

Personnes de contact service soins *

Champ 'Personnes de contact service soins' requis

Institution

Service de soin *

Champ 'Service de soin' requis


Détails de la prise en charge

Type de soins demandé

 
 

 

  Examens et traitements
 
 
 
 
 
 


Date début de traitement*

Champ 'Date début de traitement' requis


Durée du traitement*

Champ 'Durée du traitement' requis

Remarques


Administratif

Assurance *

Champ 'Assurance' requis

N° AVS *

Champ 'N° AVS' requis, numérique de 13 chiffres, doit commencer par '756' et ne doit pas contenir de ponctuation


Documents complémentaires exigés pour intervention SITEX


Documents médicaux
 
 
 

Télécharger


Organisation retour à domicile

Date *

Champ 'Date' requis

Heure *

Champ 'Heure' requis


Captcha


Changer le texte.
Champ 'Captcha' requis

Contacts Sitex

Si pas d’accusé réception dans l’heure, RAPPELER SITEX au 0848.11.00.00

Contact téléphonique obligatoire si urgence et après 18h, WE et jours fériés